Spring naar de content

Anesthesievragenlijst voor kinderen

Dit formulier ingevuld meenemen naar bezoek pre-operatief poliklinisch onderzoek

Aankruisen wat van toepassing is.

Formulier ingevuld op: (datum) ____________________________

Bent u de ouder(s) of de wettelijke vertegenwoordiger (van belang bij kind < 16 jaar)?

                        Ja   Nee

Denk aan het Actueel Medicijn Overzicht (AMO)

Het is voor ons belangrijk om te weten welke medicijnen uw kind gebruikt. Daarom verzoeken wij u een Actueel Medicatie Overzicht(AMO) mee te nemen naar het ziekenhuis. 
U moet dit AMO ophalen bij uw eigen apotheek, zodat het AMO daar nog met u besproken kan worden. Controleert u dit AMO met de huidige medicatie en pas deze zonodig aan.

 
Gebruikt uw kind medicijnen?

Ja   Nee

Zo ja, welke? (neem de medicijnen mee bij opname)


Een overzichtslijst van medicijnen kunt u ook (gratis) opvragen bij uw apotheek.

Naam medicijn en sterkte
(zelf invullen)

Dosering
(zelf invullen)

Doorgaan / stoppen
(anesthesioloog invullen)

     
     
     
     

 

Is uw kind al eens eerder geopereerd?

Ja   Nee

Zo ja, waarvoor?


Waaraan / aandoening

Wanneer

Welk ziekenhuis

     
     
     

 

Is uw kind overgevoelig voor bepaalde stoffen, bijvoorbeeld
antibiotica / jodium / latex / rubber / soja / pinda of pleisters?

Ja   Nee

Zo ja, waarvoor?


Heeft er iemand in uw familie een stollingsprobleem van het bloed?

Ja   Nee

Zo ja, welke?


Heeft er iemand in uw familie een spierziekte?

Ja   Nee

Zo ja, welke?


Heeft uw kind / uzelf of uw familie ooit problemen gehad bij een
verdoving of narcose?

Ja   Nee

Zo ja, welke?


Heeft uw kind de laatste 3 weken een kinderziekte (bijvoorbeeld
waterpokken, mazelen) doorgemaakt of is het in die tijd in contact
geweest met een kind met een kinderziekte?

            Zo ja, welke en wanneer?

Ja   Nee

Heeft uw kind de afgelopen maand nog een inenting gehad?

Ja   Nee

Zo ja, welke inenting en wanneer?


Is uw kind in het algemeen gezond?

Ja   Nee

Kan uw kind goed meekomen met leeftijdsgenoten (school, sport)?

Ja   Nee

Is uw kind ooit eerder in een ziekenhuis opgenomen?

Ja   Nee

Is uw kind onder behandeling bij de huisarts of specialist voor
nog een andere aandoening?

Ja   Nee

Zo ja, welke?


Heeft uw kind loszittende tanden?

Ja   Nee

Wat is de lengte van uw kind?

______ cm

Wat is het gewicht van uw kind?

  ______ kg

Geeft u beiden toestemming voor deze operatie?

         Ja   Nee

Aldus naar waarheid ingevuld.

 

Datum: _______________________________

 

Handtekening ouder(s)

 


 

 Ruimte voor eventuele vragen en/of opmerkingen