Spring naar de content

Anesthesievragenlijst voor volwassenen (Poolse versie)/ Kwestionariusz anestezjologiczny dla dorosłych (wersja polska)

Nazwa:......................................................................

Data wodzema:....................................................

Ktora operacja:...............................

 

Niniejszy formularz nalezy wypelnic i zabrac ze soba na badanie przedoperacyjne (PPO)

Pamietaj o swojej aktualnej liscie leków (Actueel Medicijn Overzicht - AMO) Lekarz musi byc poinformowany o tym, jakie leki przyjmuje pacjent. Dlatego na wizyte w szpitalu nalezy ze soba zabrac aktualna liste leków Actueel Medicijn Overzicht (AMO).  Uwaga: Pacjent jest zobowiazany przedlozyc na wizycie konsultacyjnej PPO aktualna liste zazywanych leków (AMO). W przeciwnym przypadku, specjalista nie bedzie mógl wykonac badania. Liste taka pacjent moze odebrac w swojej aptece, tak aby jej tresc mozna bylo jeszcze omówic. Pacjent powinien skontrolowac liste leków AMO pod katem leków, które aktualnie przyjmuje i w razie potrzeby, uzupelnic ja. Przy wypisie ze szpitala pacjent otrzyma nowa liste leków AMO. W razie potrzeby, pacjent otrzyma stosowna recepte. To tzw. recepta AMO-R. Z recepta AMO-R nalezy udac sie do apteki. Na jej podstawie zostana wydane nowe leki. Formularz wypelniono: (dnia) _________

(formulier ingevuld op: datum    

1. Umożliwia uzyskanie bez recepty leki przeciwbólowe, które są? (Gebruikt u pijnstillers die zonder recept te verkrijgen zijn?)                                               ☐Tak      ☐ Nie   

2. Korzystać z dziurawca?  (Gebruikt u St. Janskruid?)                                                                                                                                                                ☐Tak      ☐ Nie    

3. Prosze zaznaczyc krzyzykiem, co dotyczy Czy zazywasz jakies leki? (Gebruikt u medicijnen?)                                                                                                ☐ Tak     ☐ Nie                      

   3a. Jesli tak, zwróc sie do swojej apteki o wydanie (bezplatnie) wykazu zazywanych przez Ciebie leków i dolacz ja do tego kwestionariusza.

(Zo ja, vraag dan een gratis overzicht van uw medicijnen op bij uw apotheek en voeg deze bij de vragenlijst)

Nazwa leku i sila dzialania (Naam medicijn en sterkte)

Dawkowanie (Dosering)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dlugosć (lengte)                   cm

Waga (gewicht)                     Kg     

4. Czy byles/bylas juz operowany/a?  (Bent u eerder geopereerd?)                                   

                                                                                                      ☐ Tak   ☐ Nie

   4a. Jesli tak, kiedy? (Zo ja, waaraan?)

Operacja czego / choroba (Waaraan/aandoening)                 Data (Wanneer)                                                   Nazwa szpitala (Welk ziekenhuis)

     
     
     
     
     

 5. Czy kiedykolwiek w Twoim przypadku byly problemy ze znieczuleniem lub znieczuleniem ogólnym (narkoza)? (Heeft u ooit problemen gehad bij een verdoving of narcose)   

☐ Tak   ☐ Nie

  5a. Jesli tak, jakiego rodzaju? (Zo ja, welk probleem?)

6. Czy leczysz sie obecnie u lekarza rodzinnego lub lekarza specjalisty na inna chorobe? (Bent u onder behandeling bij uw huisarts of specialist voor een andere aandoening?)   

 ☐ Tak   ☐ Nie  

  6a. Jesli tak, jaka? (Zo ja, welke?)

7. Czy jestes uczulony/a na niektóre substancje, takie jak np.  Antybiotyki / jodyna / lateks / guma / soja / orzechy?   ☐ Tak   ☐ Nie
 
(Bent u overgevoelig voor bepaalde stoffen, bijvoorbeeld antibioticum /rubber / soja / pinda?)

  7a. Jesli tak, jakie? (Zo ja, waarvoor?)

8. Czy pijesz alkohol? (Gebruikt u alcohol?)    ☐ Tak   ☐ Nie     

   8a.  Jesli tak, ile kieliszków w tygodniu? (Zo ja, hoeveel glazen per week?)

9. Czy palisz papierosy? (Rookt u?)   ☐ Tak   ☐ Nie

   9a. Jesli tak, ile papierosów/cygar dziennie? (Zo ja, hoeveel sigaretten/sigaren per dag?)

10. Czy zazywasz narkotyki? (Gebruikt u drugs?)   ☐ Tak   ☐ Nie

   10a. Jesli tak, jakie i w jakich dawkach w ciagu tygodnia? (Zo ja, welke en hoeveel per week?)

 

11. Czy uprawiasz sport? (Doet u aan sport?)   ☐ Tak   ☐ Nie

12. Czy potrafisz samodzielnie ubrac sie i rozebrac i nie miec przy tym zadyszki? (Kunt u uzelf zonder klachten van kortademigheid aan- en uitkleden?)  ☐ Tak   ☐ Nie

13. Czy bez problemów wykonujesz lekkie prace domowe (odkurzanie, sprzatanie)? (Kunt u zonder klachten licht huishoudelijk werk verrichten?)  ☐ Tak   ☐ Nie

14. Czy bez problemów mozesz wybrac sie na wycieczke piesza lub rowerowa? (Kunt u zonder klachten een eind gaan wandelen of fietsen?)  ☐ Tak   ☐  Nie

15. Nie Czy potrafisz bez problemów wykonywac ciezkie prace? (Kunt u zonder klachten zware arbeid verrichten?)   ☐ Tak   ☐  Nie

16. Nie Czy leczysz sie na nadcisnienie? (Wordt u behandeld voor hoge bloeddruk?)   ☐ Tak   ☐ Nie       

17. Czy kiedykolwiek miewasz ostre bóle w klatce piersiowej? (Heeft u wel eens last van drukkende pijn op de borst?)   ☐ Tak   ☐ Nie

18. Jesli tak, czy promieniuja one w kierunku lewego ramienia lub zuchwy? (Zo ja, gaat dit gepaard met uitstraling naar linker arm of kaak?)  ☐ Tak   ☐ Nie

19. Nie Czy kiedykolwiek miales/mialas atak serca? (Heeft u ooit een hartinfarct doorgemaakt?)   ☐ Tak   ☐ Nie

   19a. Jesli tak, kiedy? (Zo ja, wanneer?)

20. Czy kiedykolwiek cierpiales/cierpialas na kolatanie serca? (Heeft u wel eens hartkloppingen?)  ☐ Tak   ☐ Nie

21. Czy brakuje Ci tchu w czasie wysilku, np. Kiedy wchodzisz po schodach? (Bent u kortademig bij inspanning, bijvoorbeeld bij het traplopen?)   ☐ Tak   ☐ Nie

22. Czy zdiagnozowano u Ciebie chorobe pluc (astme/POChP/rozedme pluc)? (Bent u bekend met longziekte (astma/COPD/longemfyseem)?)   ☐ Tak   ☐ Nie

23. Czy cierpisz na zespól bezdechu sródsennego? (Bent u bekend met OSAS?)    ☐ Tak   ☐ Nie

24. Jesli tak, czy uzywasz aparatu CPAP? (Zo ja, heeft u een CPAP-apparaat?)   ☐ Tak   ☐ Nie

25. Czy czesto kaszlesz? (Moet u regelmatig hoesten?)  ☐ Tak   ☐ Nie

26. Czy w ciagu ostatnich trzech miesiecy leczono Cie prednizonem? (Heeft u de afgelopen drie maanden een prednisonkuur gehad?)  ☐ Tak   ☐ Nie

27. Czy cierpisz na bóle zoladka? (Heeft u last van maagklachten?)  ☐ Tak   ☐ Nie

28. Czy chorujesz na zóltaczke (=zapalenie watroby)? (Heeft u geelzucht (=hepatitis)?)  ☐ Tak   ☐ Nie

29. Czy chorujesz na nerki? (Heeft u een nieraandoening?)  ☐ Tak   ☐ Nie

30. Czy kiedykolwiek miales/mialas krwotok mózgowy lub udar mózgu? (Heeft u een hersenbloeding of herseninfarct gehad?)  ☐ Tak   ☐ Nie

  30a. Jesli tak, kiedy? (Zo ja, wanneer?)

31. Czy kiedykolwiek miales/mialas atak padaczki (napad padaczkowy)? (Heeft u ooit een epilepsieaanval (toeval of insult) gehad?)  ☐ Tak   ☐ Nie

   31a. Jesli tak, kiedy? (Zo ja, wanneer?)

32. Czy cierpisz na bóle stawów lub miesni? (Heeft u problemen met uw gewrichten of spieren?)  ☐ Tak   ☐ Nie

33. Czy chorujesz na cukrzyce (jestes diabetykiem)?  (Heeft u suikerziekte (diabetes)?)  ☐ Tak   ☐ Nie

34. Czy chorujesz na tarczyce? (Heeft u een schildklieraandoening?)  ☐ Tak   ☐ Nie

35. Czy masz neurostymulator? (Heeft u een neurostimulator?)  ☐ Tak   ☐ Nie 

36. Czy szybko cierpisz na siniaki? (Heeft u snel last van blauwe plekken?)  ☐ Tak   ☐ Nie

37. Czy masz sklonnosc do krwotoków, np. Po wyrwaniu zeba? (Heeft u last van nabloeden, bijvoorbeeld na het trekken van tanden?)  ☐ Tak   ☐ Nie

38. Czy kiedykolwiek chorowales/chorowales na zakrzepice lub zatorowosc plucna? (Heeft u ooit een trombose of longembolie gehad?)  ☐ Tak   ☐ Nie

39. Czy istnieje mozliwosc, ze jestes w ciazy? (Zou u zwanger kunnen zijn?)  ☐ Tak   ☐ Nie

40. Czy mozesz byc nosicielem wirusa HIV/AIDS? (Bent u mogelijk drager van het HIV/AIDS-virus?)  ☐ Tak   ☐ Nie

41. Czy uzywasz protezy zebowej? (Draagt u een kunstgebit?)  ☐ Tak   ☐ Nie

41a. Górnej, dolnej czy obu? (Boven, onder of beide?).............................................................

42. Czy nosisz dental tabliczkę lub masz implanty? (Draagt u een plaatje of heeft u implantaten?)  ☐ Tak   ☐ Nie

43. Czy niektóre Twoje zeby sa obluzowane? (Heeft u loszittende tanden of kiezen?)   ☐ Tak   ☐ Nie

44. Czy masz korony lub mosty stomatologiczne? (Heeft u kronen of bruggen?)  ☐ Tak   ☐ Nie

45. Czy masz trudnosci z otwarciem szeroko ust? (Heeft u moeite de mond wijd te openen?)  ☐ Tak   ☐ Nie

46. Czy cierpisz na sztywnosc/ masz ograniczone ruchy szyi? (Heeft u last van bewegingsbeperkingen van de nek?)  ☐ Tak   ☐ Nie

 

Miejsce na ewentualne pytania i / lub komentarze  (Plaats voor vragen en opmerkingen)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------