|
Naam: Geboortedatum: |
Wij verzoeken u vriendelijk dit formulier zo snel mogelijk ingevuld op te sturen naar het Poliklinisch Preoperatief Onderzoek (PPO)
Heeft u moeite met de Nederlandse taal? ja / nee
Vindt u het goed als er een telefonisch onderzoek plaatsvindt als dat mogelijk is? ja / nee
Gebruikt u pijnstillers zonder recept? ja / nee; Zo ja, welke?
Gebruikt u St. Janskruid? ja / nee
Gebruikt u medicijnen? ja / nee; Zo ja, welke?
Controleer uw Actueel Medicatie Overzicht (AMO) met uw huidige medicatie en pas deze zo nodig aan, dat kan samen met uw eigen apotheker. Doe een kopie van het AMO bij deze vragenlijst. De originele AMO neemt u mee naar de afspraak met de medicatieverificatie.
Bent u ooit eerder geopereerd? Ja /nee
Zo ja, waaraan?
| Waaraan? | Wanneer? | Welke narcose? Helemaal/ruggenprik/blokverdoving |
Heeft u ooit problemen gehad bij verdoving of narcose? Ja / nee
Zo ja, welk probleem?
_________________________________________
Zijn in uw familie mensen met een spierziekte? Ja / nee
Zo ja, welke spierziekte:
_________________________________________
Zijn in uw familie mensen die problemen met stolling van het bloed hebben? ja / nee
Zo ja, welk probleem:
_________________________________________
Zijn in uw familie mensen met maligne hyperthermie (= levensbedreigende erfelijke complicatie bij gebruik van bepaalde anesthesiemiddelen) ja / nee
_________________________________________
Bent u onder behandeling van een specialist of huisarts voor een bepaalde ziekte/aandoening? Ja / nee
Zo ja, welke ziekte:
_________________________________________
Bent u overgevoelig voor bepaalde stoffen, bijvoorbeeld antibiotica, jodium, latex, rubber, soja, pinda?
Zo ja, waarvoor:
_________________________________________
Gebruikt u alcohol? Ja / nee
Zo ja, hoeveel glazen per week:
Rookt u? ja / nee
Zo ja, hoeveel sigaretten/sigaren per dag:
Gebruikt u drugs? ja / nee
Zo ja, welke en hoeveel per week?
Welke activiteiten zou u maximaal kunnen doen? Omcirkel het cijfer.
- Rustig zitten eten
- Rustig wandelen, autorijden, televisie kijken, koken, uzelf wassen of scheren
- Rustig wandelen (4 km per uur), boodschappen doen, rustig fietsen, stofzuigen
- Douchen, trappen aflopen, fietsen in middelmatig tempo, lichte gymnastiek
- Boodschappen doen met zware tas, tegen de wind in fietsen, wandelen in middelmatig tempo
- Trappen oplopen, lichte aerobics
- Lichte helling oplopen, flink doorfietsen, (16 km. per uur), flink doorwandelen 8km. per uur)
- Rustig hardlopen, snel fietsen (20 km. per uur), intensieve aerobics
- In flink tempo hardlopen
- Sporten op hoog niveau
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? Ja / nee
Heeft u wel eens last van hartkloppingen? Ja /nee
Heeft u wel eens last van drukkende pijn op uw borst? Ja / nee
Heeft u een pacemaker? Ja / nee
Heeft u een hartafwijking? Ja / nee
Heeft u ooit een hartinfarct gehad? Ja / nee
Zo ja, wanneer:
Bent u kortademig bij inspanning zoals traplopen? ja / nee
Heeft u een longziekte (astma, COPD, longemfyseem)? ja / nee
Heeft u de afgelopen zes weken een longontsteking gehad? ja / nee
Heeft u de afgelopen drie maanden COVID-19 gehad? ja / nee
Moet u regelmatig hoesten? ja / nee
Zo ja, geeft u dan ook slijm op? En zo ja welke kleur? ja / nee
Heeft u de afgelopen drie maanden een prednisonkuur gehad voor uw longen? ja / nee
Zo ja, wanneer was de laatste dag van deze kuur:
Snurkt u hard (harder dan praten of hard genoeg om het te horen met de deur dicht? Ja / nee
Bent u moe of voelt u zich gedurende de dag slaperig? Ja / nee
Heeft iemand gehoord dat u stopt met ademen tijdens het slapen? Ja / nee
Heeft u obstructief slaapapneu syndroom (OSAS)? Ja / nee
Zo ja, heeft u een CPAP apparaat? Ja / nee
Heeft u last van maagklachten? Ja / nee
Heeft u een nieraandoening? Ja / nee
Heeft u ooit een hersenbloeding of herseninfarct gehad? Ja / nee
Zo ja, wanneer?
Heeft u ooit een epileptische aanval gehad (ook wel toeval of insult genoemd) ja / nee
Zo ja, wanneer:
Heeft u suikerziekte (diabetes)? Ja / nee
Heeft u een schildklieraandoening? Ja / nee
Heeft u een neurostimulator? Ja / nee
Heeft u snel last van blauwe plekken? Ja / nee
Heeft u last van nabloeden, bijvoorbeeld bij trekken van tanden? Ja / nee
Heeft u ooit trombose of een longembolie gehad? Ja / nee
Zou u zwanger kunnen zijn? ja / nee / niet van toepassing
Bent u drager van een besmettelijke ziekte, bijvoorbeeld HIV / AIDS / Hepatitis? Ja / nee
Heeft u de afgelopen twee weken een vaccinatie gehad, bijvoorbeeld griep, COVID? ja / nee
Zo ja, wanneer:
Hoe lang bent u? cm.
Hoeveel weegt u? kg.
Zijn er bijzonderheden aan uw gebit? Omcirkel wat voor u van toepassing is:
| gebitsprothese | onder / boven |
| plaatje | onder / boven |
| loszittende tanden | onder / boven |
| voortandreparatie | onder / boven |
| afbrokkelende tanden/kiezen | onder / boven |
| kronen / implantaten | onder / boven |
| vaste beugel | onder / boven |
Heeft u moeite om uw mond wijd open te doen? Ja / nee
Heeft u last van bewegingsbeperkingen in uw nek? Ja / nee
De volgende twee vragen hoeft u alleen te beantwoorden als u in dagbehandeling wordt geopereerd:
- Is er een volwassene die u na de operatie naar huis begeleidt? Ja / nee
- Is er een volwassene die u de eerste 24 uur na de operatie thuis kan opvangen? Ja / nee
Zijn er nog dingen die hierboven niet genoemd zijn, maar die u wel wil bespreken? Ja / nee
Ruimte voor vragen / opmerkingen:
