Spring naar de content

Anesthesievragenlijst voor volwassenen

Dit formulier ingevuld meenemen naar het Poliklinisch Pre-operatief Onderzoek  (PPO)

Formulier ingevuld op: (datum) _________

Aankruisen wat van toepassing is

Gebruikt u medicijnen?

☐ Ja    ☐ Nee

Zo ja, haal dan een Actueel Medicatie Overzicht (AMO) op bij uw apotheek.

Controleer uw AMO met uw huidige medicatie en pas deze zo nodig aan.

 Gebruikt u pijnstillers die zonder recept te verkrijgen zijn?              ja/nee 
 Gebruikt u St. Janskruid? ja/nee 

Naam medicijn en sterkte
(zelf invullen)

Dosering
(zelf invullen)

Doorgaan / stoppen
(anesthesioloog invullen)

     
     
     

Wat is uw lengte?                        cm

Wat is uw gewicht?                      kg

Bent u ooit eerder geopereerd?                                                                                                                                                                                                                                    ☐ Ja   ☐ Nee

Zo ja, waaraan?

Waaraan / aandoening

Wanneer

Welke anesthesietechniek

     
     
     
     
     

 

Heeft u ooit problemen gehad bij een verdoving of narcose?

☐ Ja   ☐ Nee

Zo ja, welk probleem? ______________________________                                                                                                                                                                                                              

Zijn er in de familie mensen met een spierziekte?                                                                                                                                                                                                              ☐ Ja   ☐ Nee

Zo ja, welke?_______________________________________

Zijn er in de familie mensen met een probleem van de stolling van het bloed?                                                                                                                                                                   ☐ Ja   ☐ Nee

Zo ja, welke?_______________________________________

Zijn er in de familie mensen met Maligne Hyperthermie?                                                                                                                                                                                                    ☐ Ja   ☐ Nee

Bent u onder behandeling bij uw huisarts of specialist voor 
een andere aandoening?

☐ Ja   ☐ Nee

Zo ja, welke?


Bent u overgevoelig voor bepaalde stoffen, bijvoorbeeld
antibiotica / jodium / latex / rubber / soja / pinda?

☐ Ja   ☐ Nee

Zo ja, waarvoor?



Gebruikt u alcohol?

☐ Ja   ☐ Nee

Zo ja, hoeveel glazen per week?


Rookt u?

☐ Ja   ☐ Nee

Zo ja, hoeveel sigaretten/sigaren per dag?


Gebruikt u drugs?

☐ Ja   ☐ Nee

Zo ja, welke en hoeveel per week?



Doet u aan sport?                        

☐ Ja   ☐ Nee

Kunt u uzelf zonder klachten van kortademigheid aan- en uitkleden?

☐ Ja   ☐ Nee

Kunt u zonder klachten van kortademigheid licht huishoudelijk werk (stofzuigen, poetsen)  verrichten?

☐ Ja   ☐ Nee

Kunt u zonder klachten van kortademigheid een eind gaan wandelen/fietsen?                            

☐ Ja   ☐ Nee

Kunt u zonder klachten van kortademigheid zware arbeid verrichten?

☐ Ja   ☐ Nee


Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?

☐ Ja   ☐ Nee

Heeft u wel eens last van drukkende pijn op de borst?

☐ Ja   ☐ Nee

Heeft u ooit een hartinfarct doorgemaakt?

☐ Ja   ☐ Nee

Zo ja, wanneer?


Heeft u wel eens last van hartkloppingen?

☐ Ja   ☐ Nee

Bent u kortademig bij inspanning, bijvoorbeeld het traplopen?

☐ Ja   ☐ Nee

Heeft u een longziekte (astma / COPD / longemfyseem)?

☐ Ja   ☐ Nee


Heeft u de afgelopen zes weken een longontsteking gehad?

☐ Ja   ☐ Nee

Snurkt u hard (harder dan praten, of hard genoeg om het te horen met de deur dicht)?

☐ Ja   ☐ Nee

Bent u moe of voelt u zich slaperig gedurende de dag?

☐ Ja   ☐ Nee

Heeft iemand gehoord dat u stopt met ademen tijdens het slapen?

☐ Ja   ☐ Nee

Heeft u OSAS (Obstructief Slaap Apneu Syndroom)?

☐ Ja   ☐ Nee

 Zo ja, heeft u een CPAP apparaat?

☐ Ja   ☐ Nee

Moet u regelmatig hoesten?

☐ Ja   ☐ Nee

Zo ja, geeft u hierbij slijm op? Zo, ja welke kleur?


 

Heeft u de afgelopen 3 maanden een prednisonkuur gehad voor uw longen? Zoja, wanneer was de laatste dag van de prednisonkuur?

☐ Ja   ☐ Nee


Heeft u last van maagklachten?

☐ Ja   ☐ Nee

Heeft u geelzucht (=hepatitis)?

☐ Ja   ☐ Nee

Heeft u een nieraandoening?

☐ Ja   ☐ Nee

Heeft u een hersenbloeding of herseninfarct gehad?

☐ Ja   ☐ Nee

Zo ja, wanneer?


Heeft u ooit een epilepsieaanval (toeval of insult) gehad?

☐ Ja   ☐ Nee

Zo ja, wanneer?


Heeft u problemen met uw gewrichten of spieren?

☐ Ja   ☐ Nee

Heeft u suikerziekte (diabetes)?

☐ Ja   ☐ Nee

Heeft u een schildklieraandoening?

 

Heeft u een neurostimulator?                               

☐ Ja   ☐ Nee

☐ Ja   ☐ Nee


Heeft u snel last van blauwe plekken?

☐ Ja   ☐ Nee

 

 

 

Heeft u last van nabloeden, bijvoorbeeld na het trekken
van tanden?

☐ Ja   ☐ Nee

Heeft u ooit een trombose of longembolie gehad?

☐ Ja   ☐ Nee


Zou u zwanger kunnen zijn?

☐ Nvt    ☐ Ja   ☐ Nee

Bent u mogelijk drager van het HIV/AIDS-virus?

☐ Ja   ☐ Nee

Draagt u een kunstgebit?

☐ Ja   ☐ Nee

Boven, onder of beide?
Heeft u implantaten of een plaatje in uw mond?

☐ Ja   ☐ Nee

Heeft u loszittende tanden of kiezen?

☐ Ja   ☐ Nee

Heeft u kronen of bruggen?

☐ Ja   ☐ Nee

Heeft u moeite de mond wijd te openen?

☐ Ja   ☐ Nee

Heeft u last van bewegingsbeperkingen van de nek?

☐ Ja   ☐ Nee

Ruimte voor eventuele vragen en/of opmerkingen