Dit formulier ingevuld meenemen naar het Poliklinisch Pre-operatief Onderzoek (PPO)
| Formulier ingevuld op: (datum) _________ |
Aankruisen wat van toepassing is |
| Gebruikt u medicijnen? |
☐ Ja ☐ Nee |
Zo ja, haal dan een Actueel Medicatie Overzicht (AMO) op bij uw apotheek.
Controleer uw AMO met uw huidige medicatie en pas deze zo nodig aan.
Gebruikt u pijnstillers die zonder recept te verkrijgen zijn? ja/nee Gebruikt u St. Janskruid? ja/nee
|
Naam medicijn en sterkte |
Dosering |
Doorgaan / stoppen |
Wat is uw lengte? cm
Wat is uw gewicht? kg
Bent u ooit eerder geopereerd? ☐ Ja ☐ Nee
Zo ja, waaraan?
|
Waaraan / aandoening |
Wanneer |
Welke anesthesietechniek |
| Heeft u ooit problemen gehad bij een verdoving of narcose? |
☐ Ja ☐ Nee |
Zo ja, welk probleem? ______________________________
Zijn er in de familie mensen met een spierziekte? ☐ Ja ☐ Nee
Zo ja, welke?_______________________________________
Zijn er in de familie mensen met een probleem van de stolling van het bloed? ☐ Ja ☐ Nee
Zo ja, welke?_______________________________________
Zijn er in de familie mensen met Maligne Hyperthermie? ☐ Ja ☐ Nee
|
Bent u onder behandeling bij uw huisarts of specialist voor |
☐ Ja ☐ Nee |
Zo ja, welke?
|
Bent u overgevoelig voor bepaalde stoffen, bijvoorbeeld |
☐ Ja ☐ Nee |
Zo ja, waarvoor?
| Gebruikt u alcohol? |
☐ Ja ☐ Nee |
Zo ja, hoeveel glazen per week?
| Rookt u? |
☐ Ja ☐ Nee |
Zo ja, hoeveel sigaretten/sigaren per dag?
| Gebruikt u drugs? |
☐ Ja ☐ Nee |
Zo ja, welke en hoeveel per week?
|
Doet u aan sport? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Kunt u uzelf zonder klachten van kortademigheid aan- en uitkleden? |
☐ Ja ☐ Nee |
|
Kunt u zonder klachten van kortademigheid licht huishoudelijk werk (stofzuigen, poetsen) verrichten? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Kunt u zonder klachten van kortademigheid een eind gaan wandelen/fietsen? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Kunt u zonder klachten van kortademigheid zware arbeid verrichten? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Heeft u wel eens last van drukkende pijn op de borst? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Heeft u ooit een hartinfarct doorgemaakt? |
☐ Ja ☐ Nee |
Zo ja, wanneer?
| Heeft u wel eens last van hartkloppingen? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Bent u kortademig bij inspanning, bijvoorbeeld het traplopen? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Heeft u een longziekte (astma / COPD / longemfyseem)? |
☐ Ja ☐ Nee |
|
Heeft u de afgelopen zes weken een longontsteking gehad? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Snurkt u hard (harder dan praten, of hard genoeg om het te horen met de deur dicht)? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Bent u moe of voelt u zich slaperig gedurende de dag? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Heeft iemand gehoord dat u stopt met ademen tijdens het slapen? |
☐ Ja ☐ Nee |
|
Heeft u OSAS (Obstructief Slaap Apneu Syndroom)? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Zo ja, heeft u een CPAP apparaat? |
☐ Ja ☐ Nee |
|
Moet u regelmatig hoesten? |
☐ Ja ☐ Nee |
|
Zo ja, geeft u hierbij slijm op? Zo, ja welke kleur? |
|
| Heeft u de afgelopen 3 maanden een prednisonkuur gehad voor uw longen? Zoja, wanneer was de laatste dag van de prednisonkuur? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Heeft u last van maagklachten? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Heeft u geelzucht (=hepatitis)? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Heeft u een nieraandoening? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Heeft u een hersenbloeding of herseninfarct gehad? |
☐ Ja ☐ Nee |
Zo ja, wanneer?
| Heeft u ooit een epilepsieaanval (toeval of insult) gehad? |
☐ Ja ☐ Nee |
Zo ja, wanneer?
| Heeft u problemen met uw gewrichten of spieren? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Heeft u suikerziekte (diabetes)? |
☐ Ja ☐ Nee |
|
Heeft u een schildklieraandoening?
Heeft u een neurostimulator? |
☐ Ja ☐ Nee ☐ Ja ☐ Nee |
|
Heeft u snel last van blauwe plekken? |
☐ Ja ☐ Nee |
|
| Heeft u last van nabloeden, bijvoorbeeld na het trekken van tanden? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Heeft u ooit een trombose of longembolie gehad? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Zou u zwanger kunnen zijn? |
☐ Nvt ☐ Ja ☐ Nee |
| Bent u mogelijk drager van het HIV/AIDS-virus? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Draagt u een kunstgebit? |
☐ Ja ☐ Nee |
Boven, onder of beide?
| Heeft u implantaten of een plaatje in uw mond? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Heeft u loszittende tanden of kiezen? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Heeft u kronen of bruggen? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Heeft u moeite de mond wijd te openen? |
☐ Ja ☐ Nee |
| Heeft u last van bewegingsbeperkingen van de nek? |
☐ Ja ☐ Nee |
Ruimte voor eventuele vragen en/of opmerkingen