Spring naar de content

Anesthesievragenlijst voor volwassenen

 

Naam: 

Geboortedatum:

Wij verzoeken u vriendelijk dit formulier zo snel mogelijk ingevuld op te sturen naar het Poliklinisch Preoperatief Onderzoek (PPO)

Heeft u moeite met de Nederlandse taal?  ja / nee

Vindt u het goed als er een telefonisch onderzoek plaatsvindt als dat mogelijk is?  ja / nee

Gebruikt u pijnstillers zonder recept? ja / nee; Zo ja, welke?

Gebruikt u St. Janskruid?  ja /  nee

Gebruikt u medicijnen?  ja / nee; Zo ja, welke?

Controleer uw Actueel Medicatie Overzicht (AMO) met uw huidige medicatie en pas deze zo nodig aan, dat kan samen met uw eigen apotheker. Doe een kopie van het AMO bij deze vragenlijst. De originele AMO neemt u mee naar de afspraak met de medicatieverificatie.

Bent u ooit eerder geopereerd?  Ja /nee

Zo ja, waaraan?

Waaraan? Wanneer? Welke narcose? Helemaal/ruggenprik/blokverdoving
     
     
     
     

Heeft u ooit problemen gehad bij verdoving of narcose?    Ja / nee

Zo ja, welk probleem?

_________________________________________

Zijn in uw familie mensen met een spierziekte?  Ja / nee

Zo ja, welke spierziekte:

_________________________________________

Zijn in uw familie mensen die problemen met stolling van het bloed hebben?  ja / nee

Zo ja, welk probleem:

_________________________________________

Zijn in uw familie mensen met maligne hyperthermie (= levensbedreigende erfelijke complicatie bij gebruik van bepaalde anesthesiemiddelen)   ja / nee

_________________________________________

Bent u onder behandeling van een specialist of huisarts voor een bepaalde ziekte/aandoening?  Ja / nee

Zo ja, welke ziekte:

_________________________________________

Bent u overgevoelig voor bepaalde stoffen, bijvoorbeeld antibiotica, jodium, latex, rubber, soja, pinda?

Zo ja, waarvoor:

_________________________________________

Gebruikt u alcohol?  Ja / nee

Zo ja, hoeveel glazen per week:

Rookt u?  ja / nee

Zo ja, hoeveel sigaretten/sigaren per dag:

Gebruikt u drugs?  ja / nee

Zo ja, welke en hoeveel per week?

Welke activiteiten zou u maximaal kunnen doen? Omcirkel het cijfer.

  1. Rustig zitten eten
  2. Rustig wandelen, autorijden, televisie kijken, koken, uzelf wassen of scheren
  3. Rustig wandelen (4 km per uur), boodschappen doen, rustig fietsen, stofzuigen
  4. Douchen, trappen aflopen, fietsen in middelmatig tempo, lichte gymnastiek
  5. Boodschappen doen met zware tas, tegen de wind in fietsen, wandelen in middelmatig tempo
  6. Trappen oplopen, lichte aerobics
  7. Lichte helling oplopen, flink doorfietsen, (16 km. per uur), flink doorwandelen 8km. per uur)
  8. Rustig hardlopen, snel fietsen (20 km. per uur), intensieve aerobics
  9. In flink tempo hardlopen
  10. Sporten op hoog niveau

Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?  Ja / nee

Heeft u wel eens last van  hartkloppingen? Ja /nee

Heeft u wel eens last van drukkende pijn op uw borst?  Ja / nee

Heeft u een pacemaker?  Ja / nee

Heeft u een hartafwijking?  Ja / nee

Heeft u ooit een hartinfarct gehad?  Ja / nee

Zo ja, wanneer:

Bent u kortademig bij inspanning zoals traplopen?  ja / nee

Heeft u een longziekte (astma, COPD, longemfyseem)?  ja / nee

Heeft u de afgelopen zes weken een longontsteking gehad?  ja / nee

Heeft u de afgelopen drie maanden COVID-19 gehad?  ja / nee

Moet u regelmatig hoesten?  ja / nee

Zo ja, geeft u dan ook slijm op? En zo ja welke kleur?  ja / nee

Heeft u de afgelopen drie maanden een prednisonkuur gehad voor uw longen?  ja / nee

Zo ja, wanneer was de laatste dag van deze kuur:

Snurkt u hard (harder dan praten of hard genoeg om het te horen met de deur dicht? Ja / nee

Bent u moe of voelt u zich gedurende de dag slaperig?  Ja / nee

Heeft iemand gehoord dat u stopt met ademen tijdens het slapen?  Ja / nee

Heeft u obstructief slaapapneu syndroom (OSAS)?  Ja  / nee

Zo ja, heeft u een CPAP apparaat? Ja / nee

Heeft u last van maagklachten?  Ja / nee

Heeft u een nieraandoening?  Ja /  nee

Heeft u ooit een hersenbloeding of herseninfarct gehad?  Ja / nee

Zo ja, wanneer?

Heeft u ooit een epileptische aanval gehad (ook wel toeval of insult genoemd)  ja / nee

Zo ja, wanneer:

Heeft u suikerziekte (diabetes)?  Ja / nee

Heeft u een schildklieraandoening?  Ja / nee

Heeft u een neurostimulator?  Ja / nee

Heeft u snel last van blauwe plekken?  Ja / nee

Heeft u last van nabloeden, bijvoorbeeld bij trekken van tanden?  Ja / nee

Heeft u ooit trombose of een longembolie gehad?  Ja / nee

Zou u zwanger kunnen zijn? ja / nee / niet van toepassing

Bent u drager van een besmettelijke ziekte, bijvoorbeeld HIV / AIDS / Hepatitis?  Ja / nee

Heeft u de afgelopen twee weken een vaccinatie gehad, bijvoorbeeld griep, COVID?  ja / nee

Zo ja, wanneer:

Hoe lang bent u?          cm.

Hoeveel weegt u?          kg.

Zijn er bijzonderheden aan uw gebit? Omcirkel wat voor u van toepassing is:

gebitsprothese onder / boven
plaatje onder / boven
loszittende tanden onder / boven
voortandreparatie onder / boven
afbrokkelende tanden/kiezen onder / boven
kronen / implantaten onder / boven
vaste beugel onder / boven

Heeft u moeite om uw mond wijd open te doen?  Ja / nee

Heeft u last van bewegingsbeperkingen in uw nek?  Ja / nee

De volgende twee vragen hoeft u alleen te beantwoorden als u in dagbehandeling wordt geopereerd:

  1. Is er een volwassene die u na de operatie naar huis begeleidt? Ja / nee
  2. Is er een volwassene die u de eerste 24 uur na de operatie thuis kan opvangen? Ja / nee

Zijn er nog dingen die hierboven niet genoemd zijn, maar die u wel wil bespreken?  Ja / nee

 

Ruimte voor vragen / opmerkingen: