Spring naar de content

Stoppen met roken, vragenlijst

Algemeen

U bent opgenomen in het ziekenhuis en u hebt aangegeven dat u rookt, gerookt heeft, onlangs gestopt bent of wilt stoppen met roken.

Het is inmiddels bekend dat roken een hardnekkige verslaving is en slecht is voor uw gezondheid. Stoppen met roken is echter niet eenvoudig.

Wilt u stoppen met roken, dan is het belangrijk om gemotiveerd te zijn. Naast een goede motivatie is begeleiding en ondersteuning van belang.

Hoe de ondersteuning eruit gaat zien, is sterk afhankelijk van uw persoonlijke situatie.
Om meer inzicht te krijgen in uw rookgedrag heeft Ziekenhuis Bernhoven deze vragenlijst ontwikkeld.

U kunt deze vragenlijst zelf invullen of samen met uw naasten. Indien deze lijst vragen bij u oproept kunt u deze stellen aan de verpleegkundige.

Datum van uw opname: …………….. 


1. Wat is uw beroep ……………………….
0  Gepensioneerd 

2. Hoe is uw gezinssituatie: 
0  Alleenwonend
0  Met partner
0  Met………kinderen
0  Anders


3. Heeft u rokende huisgenoten
0  ja
0  nee

4. U rookt:  
0  Sigaretten
0  Shag
0  Sigaren
0  Pijp
0  Drugs
Aantal per dag


5. Heeft u wel eens nagedacht te stoppen met roken
0  Ja
0  Nee

6. Wat lijkt u moeilijk aan stoppen met roken


7. Heeft u eerder een stoppoging ondernomen
0  ja, hoe lang geleden……………………….
0  Nee, ga verder met vraag 11

8. Welke ervaring heeft u gehad tijdens eerdere stoppogingen:
0  Lichamelijke ontwenningsverschijnselen
0  Problemen met stemming en humeur
0  Problemen met stresshantering
0  Verveling
0  Gewichtstoename……………kg
0  Anders


9. Welke hulpmiddelen heeft u gebruikt om te stoppen met roken
Medicatie:
0  Zyban   
0  Champix
0  Nortryptilline

Nicotinevervangers:
0  Pleisters
0  Kauwgom
0  Kauwtabletten

Overige hulpmiddelen:
0  Accupunctuur
0  Laserbehandeling
0  Anders


10. Hoe kwam het dat u weer opnieuw ging roken


11. Hoe gemotiveerd bent u om te stoppen met roken
0  Erg gemotiveerd
0  Een beetje gemotiveerd
0  Niet gemotiveerd

12. Heeft u behoefte aan begeleiding bij het stoppen met roken
0  Ja
0  Nee
0  Weet ik nog niet

Bedankt voor het invullen van de vragenlijst. Deze lijst kunt u aan uw verpleegkundige geven die deze met u door zal nemen.

Op de achterzijde staan informatiefolders vermeld. Wilt u aankruisen welke u ontvangen heeft.

Informatiefolders

0  Stoppen met roken, willen en kunnen
0  Stoppen met roken, een opluchting voor uw longen 
0  Werkboek: een opluchting voor uw longen. Hoe kunt u succesvol stoppen met roken (Stivoro)
0  Kies voor uw hart: Stop met roken 
0  Werkboek: kies voor uw hart, stop met roken
0  Bernhovenfolder: rookstopspreekuur