Vragenlijst Slaapcentrum Bernhoven

Toestemming voor het opslaan van ingediende gegevens *

Ja, ik geef toestemming om mijn gegevens op te slaan en te verwerken

Voornaam: *

Tussenvoegsel:

Achternaam: *

Geboortedatum: *

Aanvragend specialist: *

Telefoonnummer waarop u bereikbaar bent voor het maken van de afspraak: *

Adres (waarop we de afspraakbevestiging en informatie kunnen sturen): *

Instructie

Hoe makkelijk doezelt u weg of valt u in slaap in de volgende situaties, niet te verwarren met moeheid. Dit betreft uw normale bezigheden van de laatste tijd. Ook al heeft u niet één van deze dingen gedaan de laatste tijd, probeert u zich toch in de situatie in te leven. Kies uit de volgende schaal de meest toepasselijke omschrijving: 0 = nooit neiging in slaap te vallen 1 = enige neiging in slaap te vallen 2 = makkelijk in slaap vallen 3 = vrijwel direct in slaap vallen

Situatie

Lezen en zitten *

0
1
2
3

TV kijken *

0
1
2
3

Zitten in een openbare ruimte (theater, bioscoop, lezing) *

0
1
2
3

Als passagier in een auto binnen een uur *

0
1
2
3

Gaan liggen in de middag als de omstandigheden het toelaten *

0
1
2
3

Zitten en praten met iemand *

0
1
2
3

Rustig zitten na een lunch zonder alcohol *

0
1
2
3

Als bestuurder van een auto bij 5 minuten stilstaan in het verkeer *

0
1
2
3

Vragenlijst verdenking OSAS

Heeft u de volgende verschijnselen:

Snurken *

Ja
Nee

Pauzes in uw ademhaling tijdens de slaap *

Ja
Nee

Wakker schrikken met benauwdheids gevoelens *

Ja
Nee

Ochtendhoofdpijn *

Ja
Nee

Ochtendvermoeidheid *

Ja
Nee

Slaperigheid overdag *

Ja
Nee

Grote moeheid overdag *

Ja
Nee

Pijn in de gewrichten/spieren *

Ja
Nee

Concentratieverlies *

Ja
Nee

Depressiviteit *

Ja
Nee

Snel geïrriteerd *

Ja
Nee

Nachtzweten *

Ja
Nee

Droge mond bij het ontwaken *

Ja
Nee

Beklemmend gevoel op de borst *

Ja
Nee

Hyperventilatieaanvallen *

Ja
Nee

Heeft u eerder een slaaponderzoek (PSG of PG) ondergaan? *

Ja
Nee

Zo ja, graag datum vermelden:

Heeft u een gebitsprothese? *

Ja
Nee

Zo ja, onder / boven / geheel

Onder
Boven
Geheel

Wat is de omtrek van uw hals in cm (boordmaat)? *

Vervolg vragenlijst

Heeft u een te hoge bloeddruk? *

Ja
Nee

Heeft u hart en/of vaatziekten? *

Ja
Nee

Bent u regelmatig kortademig? *

Ja
Nee

Bent u bekend met een longziekte? *

Ja
Nee

Bent u bekend met een neurologische ziekte? (hersen- / spier- / zenuwaandoening) *

Ja
Nee

Heeft u moeite om in slaap te vallen? *

Ja
Nee

Bent u ’s nachts beweeglijk? *

Ja
Nee

Heeft u overdag en/of ‘s avonds onrustige benen? *

Ja
Nee

Gebruikt u medicijnen Zo ja, welke? *

Hoe laat gaat u naar bed? *

Hoe laat staat u op? *

Drinkt u alcohol? *

Ja
Nee

Zo ja, hoeveel glazen?

Bovenstaand antwoord heeft betrekking op het aantal glazen alcohol per *

Dag
Week
Maand

Rookt u? *

Ja
Nee

Zo ja, hoeveel per dag? sigaret / pijp / sigaar

Hoelang rookt u?

Indien gestopt: vanaf wanneer?

Hoelang heeft u gerookt? Jaar / maanden

Hoeveel heeft u gerookt? Sigaret / pijp / sigaar

Drinkt u koffie en/of cola? *

Ja
Nee

Zo ja, hoeveel glazen cola?

Hoeveel glazen per dag, week, maand?

Zo ja, hoeveel kopjes koffie?

Aantal kopjes koffie per dag, week, maand?

Wat is uw beroep? *

Wat is uw lengte en gewicht? *

Vragenlijst overige slaapproblemen. Geef bij elke vraag het antwoord dat het meest nauwkeurig overeenkomt met uw slaappatroon in de afgelopen maand

Moeite met in slaap vallen *