Home

Herhaalrecept aanvragen

Vraag een herhaalrecept aan via onderstaand formulier. Je kan alleen een herhaalrecept aanvragen voor medicijnen die voorgeschreven zijn door een specialist in Bernhoven.

De medicijnen liggen na 3 werkdagen klaar bij je eigen apotheek. Heb je te weinig medicijnen op voorraad voor de komende 3 dagen? Of lukt het niet om het formulier volledig in te vullen? Neem dan telefonisch contact op met de desbetreffende polikliniek om een herhaalrecept aan te vragen. In het overzicht van de poliklinieken en afdelingen vind je de telefoonnummers.

Herhaalrecept aanvragen

Voorletters *

Achternaam *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mailadres

Wie heeft het medicijn voorgeschreven? *

Naam medicijn *

Dosering per dag *

Hoeveel heb je nu nog van dit medicijn op voorraad? *

Wanneer heb je de eerstvolgende afspraak bij de poli?

Wil je nog een herhaalrecept aanvragen? (2e medicijn)

Ja Nee

Let op! Ingevulde formulieren worden per poli of specialisme verwerkt. Je kunt alleen meerdere medicijnen in dit formulier aanvragen als ze door hetzelfde specialisme of dezelfde poli zijn voorgeschreven. Is het volgende medicijn voorgeschreven door een andere poli of specialisme? Vul dan alsjeblieft een nieuw formulier in.

Naam medicijn *

Dosering per dag *

Hoeveel heb je nu nog van dit medicijn op voorraad? *

Wil je nog een herhaalrecept aanvragen? (3e medicijn)

Ja Nee

Naam medicijn *

Dosering per dag *

Hoeveel heb je nu nog van dit medicijn op voorraad? *

Wil je nog een herhaalrecept aanvragen? (4e medicijn)

Ja Nee

Naam medicijn *

Dosering per dag *

Hoeveel heb je nu nog van dit medicijn op voorraad? *

Wil je nog een herhaalrecept aanvragen? (5e medicijn)

Ja Nee

Naam medicijn *

Dosering per dag *

Hoeveel heb je nu nog van dit medicijn op voorraad? *

Apotheek *

Plaats apotheek *

Opmerking

Toestemming voor het verwerken van de ingevulde gegevens *

Ja, ik geef toestemming om mijn ingevulde gegevens te verwerken

* Verplicht veld

We gaan vertrouwelijk om met je gegevens. We gebruiken deze alleen voor het doel waarvoor je de gegevens invult. Alle gegevens die je hier invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we ervoor dat je gegevens niet door anderen ingezien kunnen worden. Of dat je gegevens door anderen worden misbruikt.