Klachtenformulier

Voornaam *

Achternaam *

Geslacht

Man Vrouw X

Adres *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Mobiel nummer

E-mailadres *

Geboortedatum *

Ik stuur een klacht namens een ander: *

Ja Nee

Wat is de relatie tot de patiënt? *

Ouder Partner Familie Bezoeker Anders

Namelijk

Voornaam van de patiënt *

Achternaam van de patiënt *

Geslacht van de patiënt *

Man Vrouw X

Geboortedatum van de patiënt *

Is de patiënt ervan op de hoogte dat je een klacht indient? *

Ja Nee

Heeft de patiënt toestemming gegeven om de klacht in te dienen? *

Ja Nee

Patiëntnummer

Op welke locatie heeft de klacht betrekking? *

Uden Oss Poort van Uden Anders

Namelijk

Op wie of welke afdeling/medewerker heeft de klacht betrekking? *

Op welke datum/periode heeft de klacht betrekking? *

Omschrijving klacht *

Bijlage

Is de klacht al met de betrokken medewerker(s) besproken? *

Ja Nee

Wat wil je bereiken met het melden van de klacht?

Vul onderstaand formulier in als je een klacht wil indienen.