Patiëntgegevens wijzigen

Zijn er persoonlijke gegevens gewijzigd, bijvoorbeeld je adres, huisarts, telefoonnummer of zorgverzekering? Geef deze wijziging dan aan ons door. Het is belangrijk dat de juiste gegevens bij ons bekend zijn.

Ben je al patiënt bij Bernhoven? Dan kun je je wijzigingen doorgeven via het online formulier op deze pagina. Ben je nog geen patiënt? Dan vragen wij je om je eerst persoonlijk in te schrijven bij de inschrijfbalie op route 002 in Uden of op de polikliniek in Oss. Vergeet niet om een geldig legitimatiebewijs mee te nemen.

Als je bij de gemeente hebt aangegeven dat je persoonsgegevens niet gecontroleerd mogen worden, dan kun je je gegevens niet wijzigen met het online formulier. Je kunt je wijzigingen dan doorgeven bij de afdeling Patiëntenregistratie.

Patiëntgegevens wijzigen

Voorletters *

Voornaam *

Achternaam *

Partnernaam

Ik geef wijzigingen door namens een ander:

Ja Nee

Wat is de relatie tot de patiënt?

Ouder Partner Familie Bezoeker Anders

Wat is je relatie met de patiënt?

Heeft de patiënt toestemming gegeven om de wijzigingen door te geven? *

Ja Nee

Voorletters patiënt

Naam patiënt *

Achternaam patiënt

Vul hieronder de gegevens in van de patiënt waarvan de patiëntgegevens gewijzigd moeten worden. Let op! Dus niet jouw eigen gegevens.

Geboortedatum *

E-mailadres

Telefoonnummer *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats

Welke gegevens wil je wijzigen? *

Adresgegevens Huisarts Zorgverzekeraar Telefoonnummer Contactpersoon Apotheek Anders

Straatnaam nieuw *

Huisnummer nieuw *

Postcode nieuw *

Plaats nieuw *

Ingangsdatum *

Naam nieuwe huisarts *

Naam nieuwe huisartsenpraktijk *

Ingangsdatum *

Naam nieuwe zorgverzekeraar *

Polisnummer nieuw *

Ingangsdatum *

Telefoonnummer nieuw *

Ingangsdatum *

Voornaam contactpersoon *

Achternaam contactpersoon *

Telefoonnummer contactpersoon *

E-mailadres contactpersoon *

Ingangsdatum *

Hoofdcontactpersoon *

Ja, dit zijn de contactgegevens van de persoon waar Bernhoven als eerste contact mee mag opnemen Nee, dit zijn niet de contactgegevens van de persoon waar Bernhoven als eerste contact mee mag opnemen

Wil je een tweede contactpersoon opgeven? *

Ja Nee

Voornaam contactpersoon *

Achternaam contactpersoon *

Telefoonnummer contactpersoon *

E-mailadres contactpersoon *

Ingangsdatum *

Apotheek nieuw *

Ingangsdatum *

Welke gegevens wil je wijzigen? *

Toestemming voor verwerken van de ingevulde gegevens *

Ja, ik geef toestemming om de ingevulde gegevens te verwerken

* Verplicht veld

We gaan vertrouwelijk om met je gegevens. We gebruiken deze alleen voor het doel waarvoor je de gegevens invult. Alle gegevens die je hier invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we ervoor dat je gegevens niet door anderen ingezien kunnen worden. Of dat je gegevens door anderen worden misbruikt.