Wijzigingsformulier verwijzers

Is er een verhuizing, pensionering of een overname van de praktijk? Een wijziging kun je hieronder via het wijzigingsformulier doorgeven.

Wijzigingsformulier

Type zorgverleners *

HIDHA HAIO Praktijkondersteuner Praktijkassistent Huisarts

Mijn gegevens

AGB-code *

Voornaam *

Achternaam *

Geslacht *

Man Vrouw X

EDI host

EDI postbus

Mobiel nummer *

E-mailadres *

Wat is de ingangsdatum van deze wijziging? *

Wijziging betreft een: *

Adreswijziging Overname of wisseling praktijk Pensionering EDI Anders

Adreswijziging

Betreft het een adreswijziging van de praktijk? Geef dan zowel het oude adres als het nieuwe adres aan ons door.

Oud adres *

Nieuw adres *

Overname of wisseling praktijk

Wijziging betreft: *

Overname praktijk Wisseling van praktijk

Welke zorgverlener volg je op? *

Is het noodzakelijk dat wij patiëntgegevens omzetten op jouw naam? *

Ja Nee

Waarom wel of waarom niet?

Adres oude praktijk *

Adres nieuwe praktijk *

Pensionering

Naam zorgverlener *

Adres praktijk *

Is er een opvolger? *

Ja Nee

Naam opvolger *

Is het noodzakelijk dat er patiëntgegevens overgezet worden op naam van de opvolger? *

Ja Nee

EDI

EDI host nieuw

EDI postbus nieuw

Anders

Wat voor wijziging wil je doorgeven? *

* Verplicht veld

We gaan vertrouwelijk om met je gegevens. We gebruiken deze alleen voor het doel waarvoor je de gegevens invult. Alle gegevens die je hier invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we ervoor dat je gegevens niet door anderen ingezien kunnen worden. Of dat je gegevens door anderen worden misbruikt.

Werken bij Bernhoven
Vrienden van Bernhoven

disclaimer
privacy
cookies
colofon

1182