Stappenplan na het melden van een incident of calamiteit

Incident, complicatie of calamiteit

Bij een ernstige onverwachte gebeurtenis spreken we van een incident, complicatie of calamiteit. Wat is het verschil?

Incident

Een incident is een onverwachte en onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces. Het is ontstaan omdat de kwaliteit van onze zorg minder of niet goed is geweest. Hiervan heeft de patiënt soms wel of soms geen last gehad. Of krijgt er later last van. Met ‘last’ bedoelen we schade, bijvoorbeeld pijn, of een iets langere opname.

Complicatie

Een complicatie is een ongewenste uitkomst volgend op het handelen van een zorgverlener waarbij de kwaliteit van zorg wel goed is geweest. Bijvoorbeeld een wondinfectie na een operatie of een bloeding tijdens gebruik van antistolling. 

Calamiteit

Een calamiteit is ook een onverwachte en onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces. Hierbij was de kwaliteit van onze zorg echter minder of niet goed en de patiënt heeft ernstige schade opgelopen of is zelfs overleden.

Incident melden

Wanneer de zorg anders gaat dan verwacht of gepland, maakt de zorgverlener een melding van het incident in een digitaal incident meldsysteem. Collega’s analyseren de meldingen, mogelijke trends en doen aanbevelingen naar de betreffende collega’s voor verbeteringen. We willen ervan leren en een vergelijkbare situatie in de toekomst voorkomen.

Onderzoek

Als er sprake is van ernstige (gezondheids)schade voor de patiënt door een incident en de zorg minder/niet goed was, spreken we van een calamiteit. Zie de definitie van een calamiteit hierboven.

Calamiteiten melden wij altijd bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). De IGJ toetst het intern verrichte onderzoek naar het verloop en oorzaken van de calamiteit en doet zo nodig zelf onderzoek.

Stappenplan

Bij een(mogelijke) calamiteit volgen we onderstaand stappenplan:

1. Het incident wordt gemeld in het Incident Meldingen Systeem van Bernhoven.
2. De melding van het incident wordt door een team binnen de afdeling Kwaliteit & Veiligheid beoordeeld en na afstemming met de betrokken zorgverleners wordt besloten of er wel of niet sprake is van een calamiteit. Soms is het niet meteen duidelijk en dan spreken we van een mogelijke calamiteit.
3. Als er een vermoeden van een calamiteit is wordt het gemeld aan de IGJ.
4. Bernhoven stelt vervolgens een onafhankelijk onderzoeksteam samen. Dit team bestaat uit een arts of verpleegkundig specialist en een casemanager. Beiden hebben een training gehad in het onderzoeken en rapporteren van ernstige incidenten/calamiteiten.
5. Het onderzoeksteam gaat na wat de basisoorzaken zijn geweest waardoor het incident heeft kunnen gebeuren. Het doel van het onderzoek is te leren van wat er gebeurt is en het proces te verbeteren.
6. Samen met de betrokkenen worden verbetermaatregelen geformuleerd.

We streven ernaar het onderzoek binnen 8 weken af te ronden. Na het afronden van het onderzoek is meestal duidelijk of het een complicatie of een calamiteit betreft. Wat er gebeurd is met conclusies en verbetermaatregelen wordt naar de IGJ verstuurd. Soms is er voor zorgvuldig onderzoek naar een mogelijke calamiteit meer tijd nodig. Wanneer dat het geval is vragen wij uitstel aan bij de IGJ.

De IGJ reageert bijna altijd binnen 8 weken. Wanneer de IGJ vindt dat het incident voldoende goed is onderzocht en de verbetermaatregelen voor het risico op herhaling voldoende effectief zijn, wordt het incident gesloten. Soms geeft de inspectie opdracht om een bepaald aspect verder uit te diepen. En heel soms ziet de inspectie redenen om zelf een onderzoek te doen.

Jouw verhaal is van belang

Voor Bernhoven is het belangrijk om jouw kant van het verhaal te horen. Het onderzoeksteam zal daarom contact met je opnemen en je uitnodigen voor een gesprek. Jouw ervaringen helpen om een volledig beeld te krijgen. Wellicht heb je ideeën over wat we anders zouden kunnen doen. Hieraan deelnemen is vrijwillig.

Bespreken onderzoeksrapport

Als het rapport klaar is willen we graag opnieuw met je in gesprek. In dat gesprek bespreekt de behandelend zorgverlener met je het definitieve onderzoeksrapport.

Hulp of begeleiding

Het is mogelijk dat je behoefte hebt aan hulp of begeleiding. Wij willen je tijdens het onderzoek ondersteunen en ons best doen om aan te sluiten bij je behoeften. Er is een onafhankelijke en ervaren arts beschikbaar die je bij kan staan. Ook de klachtenfunctionaris van Bernhoven kan je helpen.